AUTODICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
(artt. 46 - 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

Il sottoscritto __________________ C.F. ______________ nato a _________ il ____________ residente a _______ Via _________ n.______


Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

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_______ , lì _________
                                                                  FIRMA
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